Álvaro Salas: Tenemos que ser más agresivos en el manejo de la pandemia

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Álvaro Salas Chaves, Médico.

Si hay alguien con propiedad y conocimiento en este país para referirse a temas de salud pública es el doctor Álvaro Salas Chaves.

No solo por ser un profesional con amplia experiencia sino porque acumula una intensa y larga trayectoria dentro del sistema de salud nacional, llegando a ocupar puestos directivos (Hospital Calderón Guardia y la Dirección Técnica de Servicios de Salud), la Presidencia Ejecutiva de la CCSS (1994-1998) y miembro de la Junta Directiva hasta noviembre del 2019.

En medio de la actual pandemia por covid-19 forma parte del selecto y cercano grupo de colaboradores que le hablan al oído a las autoridades al frente de la crisis, incluyendo al propio ministro de Salud, Daniel Salas.

De su criterio técnico sobre el manejo de la pandemia, la experiencia en otros países, los retos que tenemos por delante para fortalecer el sistema de salud, entre otros temas fundamentales, habló ampliamente con La Revista el doctor Salas Chaves.

  • ¿Cómo califica la gestión de la crisis por parte del Gobierno y el sistema de salud nacional? ¿Cuál es el balance que usted hace de lo que hemos vivido hasta la fecha con la pandemia?

Antes de entrar a calificar, hay que tener varias cosas claras para no equivocarse. En primer lugar, debemos recordar que desde hace 100 años no teníamos una pandemia, lo que hemos tenido son epidemias por virus y bacterias, pero pandemia como tal, la última fue en 1918. La humanidad a veces lo olvida y creemos que no va haber más pandemias, perdiendo así la habilidad y el aprendizaje que nos dejó los 25 millones de muertos por gripe española.

El segundo aspecto a considerar es el tema tecnológico, que ha cambiado mucho. Lo que conocemos hoy de los virus, en general, hace que podamos tener una reacción diferente. El asunto es que en estos 100 años se han identificado miles de virus, y nos faltan miles más por identificar. Los virólogos creen que el virus tiene un mandato universal de controlar el mundo y así lo han hecho gradual y progresivamente.

Esta pandemia, tarde o temprano, se controlará con unas vacunas; el problema es que el virus vuelve a mutar y se conserva en reservorios, que casi siempre son animales, y se vuelve a replegar; se repliega, no se acaba, y en la siguiente oportunidad arranca de nuevo en otro lugar distinto. Los virus pueden ser de código genético ARN o de ADN, que es el corazón justamente de la célula, es el reloj que define la reproducción de un ser incompleto y que requiere siempre de la segunda parte de una célula humana o animal donde alojarse; le urge infectar una célula para darle órdenes y que comience a producir nuevos virus, replicando el virus miles de veces, y que estas copias infectan a las miles de células alrededor.

Y si yo me toco la nariz, la boca o los ojos, en cuestión de horas tengo miles de copias entrando y parasitando la garganta, en el caso de los virus respiratorios, y luego empiezo a tener las primeras reacciones de dolor, fiebre y molestias. Conforme va bajando, se producen problemas respiratorios, neumonías, y otra serie de complicaciones.

Digo esto porque el primer gran elemento que debemos tener en cuenta es que apenas estamos conociendo este virus, el SARS-CoV-2 tiene apenas cuatro meses de haberse empezado a conocer y es poco lo que se sabe de cómo actúa: si en vías respiratorias inferiores o superiores o si tiene la capacidad de producir trastornos de coagulación, tal y como lo descubrieron en Italia con las primeras autopsias que hicieron. Estas revelaron que lo que ocurre con este virus es un proceso enorme de coagulación que conforma una entidad clínica denominada coagulación intravascular diseminada que produce muerte celular debido a una gran cantidad de citocinas que hacen que caiga la respiración, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y finalmente la muerte.

Entonces, si yo quiero ver cómo ha sido el manejo tengo que verlo dentro de un escenario de absoluta novedad. En el momento que ocurre no existía ninguna persona experta en covid-19 y hoy tampoco la hay. Si partimos de la pluricapacidad enorme para infectar de este virus, y de que llevamos poco más de 20 muertos, cuando en otras partes del mundo suman hasta 50 mil, es porque evidentemente, hasta el momento, se ha manejado bien.

Las medidas básicas y generales que se dieron en la primera fase, como distanciamiento físico, limpieza e higiene, lavado de manos, no tocarse la cara, y evitar la manipulación de objetos fueron sumamente importantes. En un principio se pensó que hasta el suelo podía contener el virus y que podía viajar en las suelas de los zapatos, lo que llevó a países como China a lavar las calles con químicos, pero lo que han determinado las pruebas son pequeños fragmentos, sin capacidad de infectar a nadie. Lo que sí tiene capacidad de infectar son las partículas de saliva y las manos contaminadas, de ahí que las medidas de distanciamiento y aislamiento son tan importantes. Ahora bien, este no es un problema exclusivo de este tipo de virus, sino también de epidemiología, de cómo se comportan los virus en pandemia. Por ejemplo, ahora mismo se acaba de identificar una cepa del H1N1 en cerdos con potencial de pandemia.

  • A la luz de lo que estamos viendo en esta segunda ola pandémica, ¿qué podríamos estar aprendiendo de lo que se ha hecho de manera exitosa en otros países?

Es fundamental que conforme la pandemia se vaya modificando, las estrategias también vayan cambiando. Es evidente que no se puede aplicar cuarentena todo el tiempo; eso no es real porque la gente tiene que salir y trabajar.

Cuando uno examina lo que hicieron algunos países en la primera fase, destaca, por ejemplo, el caso de Corea del Sur, que apenas detectaron los primeros infectados, los encerraron a todos, hizo los contactos y testeó en ese preciso momento. Nosotros no hicimos el testeo en el volumen y cantidad que ellos lo hicieron.

Vemos también a Uruguay, que solo tiene como mil casos y 29 muertes. Ellos cerraron inmediatamente, tiraron un cerco epidemiológico donde estaba el virus, les pagaron salario a todos los que estaban ahí -como hicieron en Francia- y les dieron la alimentación y todas las condiciones necesarias de vida.

¿Cuál es el problema nuestro? Que tenemos mucha pobreza, con gente viviendo en grupos de cinco o más en un cuarto de 5×5, lo cual no tenía Corea ni Uruguay. En el momento que no puedo sostener a esa gente y les abro las puertas, el virus actúa de inmediato.

Lo que estamos viendo ahora lo pudimos tener en los primeros días. Para mí no es una segunda ola, es la misma ola, solo que tiramos para adelante el pico máximo. Se hablaba mucho de aplanar la curva, pero, ¿cuál curva?, si aquello era plano y nunca hubo un pico, hasta ahora. Creo que deberíamos revaluar totalmente la estrategia.

Lo que se está dando en los lugares más densamente poblados y pobres de San José, es que la gente no se puede quedar en la casa, no están recibiendo un bono que se lo permita; tienen que salir para comer y al hacerlo se infectan. El Gobierno les puede decir a todos que usen mascarilla y que si se humedece deben botarla y comprarse una nueva. Pero hay gente sin ingreso que no tiene para comprarse tres mascarillas al día. Y hay algunas de tela que no sirven porque sobrepasan las secreciones de la garganta e infectan al no tener las tres capas necesarias.

  • ¿Cuál sugiere usted que debería ser el abordaje de la estrategia en estos momentos de la pandemia?

Con cuatro meses de pandemia, ya tenemos experiencia para hacer varias cosas que se están haciendo en Europa o Asia.  Ya vimos que hubo países que aplicaron millones de pruebas y no les funcionó. Entonces, algunos están optando, en medio de la segunda ola, por someter a la gente a pruebas grupales.

Es decir, se agarran grupos de 30 a 50 personas, se les toma una muestra de sangre y se hace un testeo grupal o pool testing para detectar el virus y si no lo hay pueden seguir con su vida normal, acatando siempre el lavado de manos y demás medidas. Si aparece una prueba positiva, ahí sí se hace el PCR a todos para ver cual está positivo.

De esta forma se puede llegar a cubrir grandes áreas de población como Alajuelita, Pavas y Desamparados. Esto es parte del replanteamiento global de la estrategia que se debería hacer de ahora en adelante y formaría parte del martillo: hacemos pruebas grupales, tiramos cercos epidemiológicos y cerramos pequeñas áreas, de lo contrario, dos horas menos de restricción y el uso obligado de la mascarilla no van a producir un cambio real positivo.

Si ya tenemos más de 200 casos por día, esas medidas se quedan pequeñitas; tenemos que ser más agresivos en el manejo de la pandemia. Países como Estados Unidos, Israel, Alemania e Inglaterra ya lo están haciendo, permitiéndoles aumentar considerablemente la capacidad de diagnósticos.

  • ¿Qué otras acciones se deberían estar tomando a nivel de las instituciones y de la comunidad para contribuir a reducir los contagios?

Las pandemias se manejan en la comunidad; en los hospitales tenemos el resultado de lo que nos salió mal en la comunidad, donde debe haber un trabajo de educación. Estos cuatro meses debieron de haber servido para educar, no hay ciudadano que no sepa de la pandemia y de las medidas básicas. Lo primero que debemos hacer es suplir agua donde no tenemos; el agua es absolutamente vital, junto con el jabón y el papel.  Lo segundo es garantizarles mascarilla y protección a la gente que obligatoriamente debe salir de la casa.

Pasando al plano institucional, en el Instituto Clodomiro Picado estamos trabajando en dos proyectos muy importantes. El primero es que están tomando todo el plasma convaleciente de los casi 2000 recuperados para, una vez testeado, pasarlo a los pacientes graves en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con el fin de que los anticuerpos puedan actuar y acortar la estancia de 18 a 25 días a máximo ocho días y que esto nos ayude no solo a salvar personas sino también a liberar camas.

Los anticuerpos o inmunoglobulinas (IgG o IgM) se obtienen directamente en el Banco de Sangre, se purifican, estandarizan, se guardan en un frasquito y se inyectan al paciente hasta que se mejora. Esto ya se está haciendo, el problema es que aún tenemos pocos pacientes recuperados y no hemos podido recoger los 25 litros (unos 500 frasquitos) de plasma que se necesitan para extraer los anticuerpos.

El otro proyecto, un poco más complejo, es la inyección de proteína del Sars-COV-2 en caballos. Logramos conseguir 30 caballos que van a ser inmunizados o inyectados con esta proteína traída de Inglaterra y que tiene un costo aproximado de 100 mil dólares. El caballo logra una respuesta inmunológica brutalmente grande y luego se le extrae la sangre para tomar el suero donde van los anticuerpos hiperinmunes contra el covid y se les inyecta a los pacientes. En este proceso estamos, los primeros diez caballos están siendo sangrados y ahora hay que sacar 130 mil dólares para mandar a traer más proteína a Londres e inyectar a los demás animales. Para todo esto se realiza un protocolo de investigación para probar que efectivamente funcione y tenga efectos curativos. Esto es una muestra de que lo importante no es tanto lo que se hace a nivel hospitalario, sino a nivel local y de la sociedad civil, que es donde se maneja mejor la pandemia.

  • Estos proyectos que comenta son una muestra de que nuestro país es pionero en el mundo en materia de investigación científica. ¿Qué nos puede decir sobre la calidad del recurso humano y del trabajo que se desarrolla en materia de salud pública?

Por muchos años, desde Clorito Picado, que fue el primer científico costarricense y estudió en el Instituto Pasteur, en París, hasta la creación de la UCR, la producción de científicos en nuestro país ha sido extraordinaria. Tenemos gente graduada y formada al nivel más alto: en el Instituto Koch, en Alemania, de la Escuela de Salud Tropical, en Londres, y de otros institutos en Estados Unidos. El Instituto Tecnológico ha venido trabajando en pruebas de plasma, el mismo que espera usar Franklin Chang para el viaje a Marte. Y uno va al Instituto Clodomiro Picado y se encuentra gente de primer orden trabajando y lo mejor es que lo hacen a nivel de salud pública. En resumen, contamos con un recurso humano de primer nivel, pero que no lo hemos dotado de la infraestructura necesaria para desarrollar sus capacidades.

  • ¿Y con respecto a la vacuna, cómo van los avances y para cuándo podríamos tenerla?

Sin duda, la vacuna es crucial para parar esta pandemia, así como lo fue con la polio, el sarampión o el tétano. Pero repito, para parar esta pandemia, el virus no se va a acabar con la vacuna. El problema es que si un solo país logra la vacuna nos llevó “candanga” porque se convierte en un tema político. Y si son los rusos o los chinos van a quererla solo para ellos y allá, tres meses después, si quedó algo, va para el resto del mundo.

La pandemia es el negocio más grande de la humanidad, el que pega primero la vacuna, hace clavos de oro. Por eso se espera que la Fundación Gates pueda financiar la producción de la vacuna y dársela gratuitamente a todo el planeta para parar la pandemia en todo el mundo.

La gran preocupación de los grupos antivacunas es que, por hacerlas tan rápido, resulten negativas y suceda como ocurrió con la del sarampión, que provocó casos de encefalitis. Lo malo de la vacuna es que resulta muy difícil que sea del todo positiva, casi siempre algún problema va a tener. Debe tener un grado de eficacia mínimo del 85% porque si no el riesgo de generar problemas es muy alto y no vale la pena. Entre más vacunas haya, mejor. Cuando se utilizan masivamente se puede observar si existen reacciones negativas a la vacuna.

Y para probar la eficacia se deben vacunar miles de miles de personas, a la fecha ya lo hicieron con soldados del Ejército chino y ruso, así como con voluntarios, para tratar de tenerla lista a finales de año o principios del próximo. Esperamos el mayor número de buenas vacunas para proteger a la mayor cantidad de gente, con el menor daño posible.

  • A pesar del aumento de casos en las últimas semanas, Costa Rica sigue siendo visto como un referente en el modelo de administración de la crisis. ¿Cuáles son los principales logros que, a su criterio, hemos alcanzado en nuestra historia y que hoy nos permiten enfrentar esta situación con relativo éxito, comparado con lo que sucede en otros países?

El primer logro fundamental es tener un sistema nacional público de salud, eso es lo más grande en la historia de este país. Se basa en tres principios fundamentales: la universalidad (nadie queda por fuera), la solidaridad (unos contribuyen para los otros) y la equidad (reconoce las diferencias entre grupos sociales). Tenemos un fondo nacional público de salud, conocido como Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) para atender enfermedades y tratamientos costosos financiados a través de una serie de acciones que surgen del plan de pensiones, del plan de salud y del Régimen No Contributivo. Todo esto conforma lo que llamamos el pacto social costarricense, el cual debemos fortalecer.

Hay esquemas económicos de globalización y liberalización que han atentado contra este sistema y lo cierto es que no podemos existir sin un pacto social. Mucho se hablaba de cerrar FANAL y apenas inició la pandemia nos dimos cuenta que proveía todo el alcohol para cubrir los procesos de limpieza y sanitización que requería el país. Existen una serie de instituciones públicas que en tiempos de paz parecerían obsoletas pero que, en tiempos de crisis, se vuelven fundamentales.

Recientemente salió la noticia de que la OMS autorizó el medicamento remdesivir contra el covid y solo en Estados Unidos, que no tienen sistema de salud ni seguro social, están cobrando 3.200 dólares por tratamiento a cada persona y en el exterior lo están vendiendo a 2.400 dólares. ¿Quién tiene esa plata a mano para pagarlo? Muy pocos.

La segunda fortaleza que tenemos es el sistema de primer nivel de atención o EBAIS, que son la primera línea de combate. Que por cada 2000 personas haya un EBAIS, tiene un valor de oro líquido. El personal médico y administrativo conoce a cada persona de su área geográfica y, siempre y cuando cuenten con la debida capacitación, pueden seguir lineamientos estratégicos epidemiológicos para atenderlas a todas, tomar pruebas y brindar tratamientos. Si aquí llegara un avión lleno de remdesivir, hay que mandarlo a los EBAIS porque son los que conocen a los pacientes. La pandemia la vamos a controlar y los EBAIS ayudarán mucho para lograrlo.

  • Como bien menciona, esta no es la primera pandemia ni será la última y lo mejor es estar preparados desde ya para lo que pueda venir en el futuro. ¿Qué medidas deberíamos estar tomando de inmediato para fortalecer nuestra capacidad de respuesta y atención?

La primera es contar con el recurso humano. La UNA tiene una Escuela de Epidemiología a la que hay que meterle toda la plata del mundo con la idea de cada año tener unos 20 o 30 epidemiólogos que podamos mandar a estudiar a los mejores centros mundiales del exterior y dotar de especialistas a cada región del país.

Además, deberíamos contar con un centro de conocimiento e inteligencia epidemiológica que investigue todos estos temas. Actualmente hay un montón de virus circulando en el planeta y lo vemos cuando viajamos y volvemos enfermos de estar en un avión donde todo mundo está tosiendo y estornudando. Esto es algo que sucede dese hace tiempo y nadie le ha puesto atención.

Necesitamos tener más sitios centinela para que, apenas empiece la época seca o lluviosa (recordemos que los virus se mueven por temperatura y humedad) cada persona con fiebre o tos se le pueda tomar las muestras de laboratorio y detectar los virus a tiempo.

Acá tenemos una escuela de salud pública en la UCR que muchos no saben que existe. Tenemos expertos en estadística, nutrición humana, epidemiología, ingeniería sanitaria, entre otros profesionales de primera línea. Debemos fortalecerla para que pueda interpretar correctamente los signos de la siguiente pandemia. Las instituciones de salud como la CCSS y las formadoras de recurso humano como la UCR, Tecnológico y UNA, que han venido realizando investigaciones fantásticas, deben conversar y coordinarse frecuentemente para seguirle la pista a todo esto. Hay mucho qué podemos hacer.

Por José Ricardo Carballo, periodista codirector

 


Álvaro Salas Chaves, Médico.
Casado, padre de dos hijos, médico cirujano de la UCR. Especialista en Administración de Servicios de Salud de la Universidad de Leeds del Reino Unido. Director de Clínicas y Hospitales de la CCSS, Director Técnico de Servicios de Salud. Máster en Administración Pública con énfasis de Economía de la Salud de la Escuela Kennedy de Gobierno de la Universidad de Harvard en USA. Presidente Ejecutivo de la CCSS 1990-1994. Director del Cendeisss y de la Dirección de Centros Especializados de la CCSS. Actualmente retirado

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