Claudio Arturo Arce Ramírez, Economista.
Según Wikipedia, el origen de esta ley es curioso, cuando menos, Walter (Willy) Sutton fue un notable ladrón de bancos, que eludió durante décadas la captura y puesta a disposición de la Justicia. Finalmente, fue aprendido y cuando fue interrogado sobre por qué robaba bancos, emitió su famosa respuesta: “Ahí es donde está el dinero”, que se convirtió en la Ley de Sutton. Con Willie Sutton ya fallecido, en 2010, el investigador clínico también estadounidense John Wennberg elevó a Sutton a la categoría de ley con el siguiente enunciado: “El dinero para los programas comunitarios de atención a los pacientes crónicos debe buscarse en el derroche de recursos que los hospitales hacen en el tratamiento inapropiado de estos pacientes”. En el caso del Seguro de Salud administrado por la CCSS se ha estimado que las hospitalizaciones evitables consumen aproximadamente el 11% del total de los egresos hospitalarios para el período 1977-2020. Las hospitalizaciones evitables están constituidas por grupo de patologías que deberían tratarse en las áreas de salud y que no deberían generar una hospitalización. El argumento detrás de este indicador es que una atención primaria efectiva y a tiempo puede ayudar a disminuir los riesgos de hospitalización, bien sea previniendo el inicio de la enfermedad (por ejemplo, enfermedades para las que existe una vacuna efectiva), tratando una enfermedad aguda como la neumonía, o controlando una enfermedad crónica como, por ejemplo, la diabetes. Por este motivo, estas hospitalizaciones se han considerado un indicador indirecto de bajo acceso, subutilización o baja calidad de la atención primaria. La pregunta es ¿Cómo minimizar o evitar que pacientes utilicen los servicios hospitalarios cuando debieron ser atendidos en el primer nivel de atención? La respuesta no es sencilla, pero a continuación se señalan algunos elementos:
- Ampliar la oferta de los EBAIS para universalizar su cobertura: Cuando se inicia la implementación de las áreas de salud y de los equipos básicos de atención integral en salud (EBAIS) se propuso disponer de un EBAIS por cada 3.500 habitantes. Según la información disponible la CCSS esta implementado el Plan de Reducción de Brechas en el Primer Nivel de Atención en el Corto y Mediano Plazo, en el cual se estima un faltante de más de 300 EBAIS en el país. En el período 2023-2024 se tienen programado alcanzar la implementación de 110 EBAIS nuevos. El objetivo principal, es que el acceso al primer nivel de atención sea de carácter universal a toda la ciudadanía.
- Mejorar la capacidad resolutiva de los Equipos Básicos de Atención Integral (EBAIS): Paralelo a la mayor oferta de EBAIS, es fundamental mejorar la capacidad resolutiva (eficiencia) de estas unidades. Las diferentes evaluaciones realizadas sobre la capacidad de respuesta de los EBAIS evidencia oportunidades de mejora. La ampliación de horarios de contratación, principalmente para atención vespertina, se menciona como una estrategia importante para la ampliación de la oferta en términos horarios, mejorar la coordinación con organismos como las municipalidades para ejecutar acciones de prevención de la salud; y con el hospital de referencia para que al egreso de los pacientes, estos tengan una cita programada en el área de salud respectiva, promoviendo así la captación temprana de recién nacidos y mujeres en posparto. Un desafío adicional es ¿cómo incorporar la inteligencia artificial (IA)? Según los especialistas en este tema, la IA tiene aplicaciones en el ámbito organizativo como clínico. (Mayer, Miguel: Inteligencia artificial en atención primaria: un escenario de oportunidades y desafíos; 2023).
- Gestión integrada en red e integración servicios sociales y de salud: La CCSS se organiza en redes de atención, sin embargo, en el eje del problema está cómo se engarzan las prestaciones de salud, más que consolidadas en nuestro sistema, con las sociales con las que se aspira a la implantación del llamado cuarto pilar del estado del bienestar. Ello es fundamental, pues en un reciente estudio de Aranco Natalia et al (Aranco Natalia et al: ¿Están las hospitalizaciones prolongadas sustituyendo la atención primaria y de largo plazo? Evidencia de Brasil y México. BID; 2024) señala que la eficiencia hospitalaria, se encuentra condicionada: (i) falta de atención primaria adecuada que lleva a ingresos más complejos; (ii) ineficiencia hospitalaria; y (iii) falta de rehabilitación, servicios sociales y cuidados de largo plazo al momento del alta; entre otras conclusiones señalan que aunque la mayor parte de los días inadecuados puede atribuirse a la ineficiencia hospitalaria, una parte importante está relacionada con la falta de rehabilitación, asistencia social y cuidados de largo plazo. La falta de estos servicios representa el 12% del total de días de hospitalización en Brasil y el 7% en México. La coordinación de servicios sociales y de salud debe contribuir especialmente a: la prevención y atención de condiciones de salud que pueden deteriorar la situación social; la prevención y atención de las condiciones sociales que pueden deteriorar la salud; las situaciones de dependencia y fragilidad, así como la potenciación de las capacidades personales y sociales para alcanzar el bienestar y afrontar la vida cotidiana, con independencia de la edad o la discapacidad.
- Presupuestación basada en resultados: Históricamente, la CCSS y en realidad todo el sector público, se formula el presupuesto a partir de los insumos (recurso humano, horas extraordinarias, medicamentos, pago servicios públicos, etc) que establece una relación débil con los resultados. Desde el año 2022 se está desarrollando un plan piloto en el cual se introducen elementos prospectivos en la asignación presupuestaria, es decir, se asocia la asignación del presupuesto con objetivos y metas de salud. En el mediano plazo, la idea es avanzar en introducir los denominados Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) a nivel hospitalario. Esta metodología permite asignar recursos presupuestarios a los hospitales en función de dos variables: eficiencia y complejidad de los casos que atiende. En América Latina se ha utilizado con diferentes gradientes en México, Chile y Brasil y es usual en los países de la OCDE. En atención primaria, se está migrando hacia una asignación presupuestaria a partir de un pago por habitante ajustado por riesgo, es decir, se consideran, por ej. la estructura demográfica de la población, condiciones socioeconómicas, entre otras variables.
En conclusión, alcanzar mejoras en el desempeño hospitalario de gran calado, está asociado a la implementación de innovaciones en toda la red de prestadores de servicios salud, especialmente el primer nivel de atención y el desarrollo de servicios de atención post-alta para reducir los días de hospitalización evitables, especialmente en los adultos mayores. El propósito final, de estas iniciativas es mejorar la calidad del gasto, accesibilidad a los servicios y mejoras en la resolutividad del primer nivel de atención, son retos permanentes que deben enfrentarse de manera indefinida.