Claudio Arce: Los desafíos del seguro de salud administrado por la CCSS y la pandemia COVID-19

Claudio Arturo Arce Ramírez, Economista.

La CCSS está cumpliendo 80 años de servicio a la población.  La pandemia originada por la COVID-19 ha constituido un test de estrés “al límite” ha evidenciado su flexibilidad, su capacidad de trabajo y su resiliencia; también, ha mostrado viejos y nuevos desafíos.  No pretendo desarrollar los logros que la Institución ha alcanzado en este período, como, por ejemplo, una cobertura contributiva de 75.9% para los trabajadores asalariados y de más del 50% para los trabajadores independientes en el Seguro de Salud, o en el desarrollo tecnológico, así la aplicación Expediente Digital Único en Salud (EDUS) ganó la categoría de mejor iniciativa mobile de “eCommerce Awards Costa Rica 2021” que entrega el Instituto Latinoamericano de Comercio Electrónico. ¿Cuáles son algunos desafíos que enfrenta el seguro de salud en el corto y mediano plazo?  Uno de los primeros, es el financiamiento.

El seguro de salud se financia con una combinación de ingresos generados por medio de la cotización al empleo formal y aporte del Estado; ingresos que se determinan a partir de la base mínima contributiva (BMC) que constituye un piso a partir del cual se determinan las contribuciones públicas y privadas.  Algunas propuestas que se han planteado, por parte de algunos sectores, se encaminan a eliminar la BMC sin embargo ésta le genera al seguro de salud e IVM la garantía de un piso de contribución necesario para, que conjuntamente con otros elementos, garantizar su sostenibilidad financiera.

El supuesto que establecen las propuesta de eliminar la BMC es que se producirá un aumento en el número de asegurados; sin embargo, la experiencia de modalidades de aseguramiento como el seguro para microempresas y empleadas domésticas en las cuales el costo del aseguramiento se disminuye notablemente no evidencia que dicho supuesto se cumpla (elasticidad es muy baja); además algunos resultados de dichas propuestas se construyen a partir de análisis de equilibrios parciales; lo deseable sería avanzar hacia análisis de equilibrio general para así tener una visión global en todos los sectores (mercado trabajo, productos, gobierno y sector externo).  Además, la experiencia indica que hay factores cualitativos que inciden en el nivel de aseguramiento, por ejemplo, culturales.  En el mediano y largo plazo, una alternativa sería migrar hacia un financiamiento basado en impuestos generales.

Sin embargo, esta opción tiene igualmente costos en el bienestar; así, algunos especialistas señalan que, dentro de las limitaciones de los impuestos generales, se tienen problemas de equidad si la financiación recae en impuestos, como el IVA; una alternativa es la creación de un impuesto específico destinado a la sanidad.  La viabilidad de esta alternativa dependerá de la medida en que aumente la transparencia del sistema. La ventaja de que el sistema sea transparente radica en que propicia el rendimiento de cuentas a los ciudadanos en la medida en que son conscientes de lo que pagan y lo que reciben a cambio.  En este sentido, la creación de un impuesto específico para financiar la sanidad supondría, además, una forma de democratizar el sistema de salud. No obstante, no deja de ser complejo el diseño específico de la figura tributaria, sobre todo considerando la polémica que existe en torno al tema fiscal y la garantía de que los recursos sean trasladados total y oportunamente a los seguros sociales.  Otro desafío, es fortalecer y aumentar la resolutividad de la atención primaria e integración en redes de atención.

La pandemia ha evidenciado la necesidad de continuar fortaleciendo la atención primaria en su capacidad de resolución; paralelo a esta acción, avanzar hacia la consolidación de la integración efectiva en las redes de atención de salud.  Por último, hay tener presente, que el gasto en salud va a continuar aumentando, explicado por la carga de enfermedad, caracterizada por la presencia de enfermedades crónicas, degenerativas y mentales, el envejecimiento poblacional, medicamentos de alto costo, ah, y por supuesto, nuevas epidemias.

De lo anterior, se deducen varias preguntas e interrogantes claves. ¿cuál es el modelo de financiamiento requerido para continuar con un seguro de altísima cobertura (tanto vertical como horizontal) ?; ¿hasta qué nivel debe darse la solidaridad financiera para cumplir con los principios de universalidad e igualdad de la seguridad social? La respuesta a estas interrogantes sólo se podrá encontrar en un diálogo nacional amplio y participativo.