Mauricio Vargas: Repensando nuestro modelo de Seguridad Social en tiempos de pandemia.

Un sistema público de salud y protección social que no reconoce las desigualdades sociales NO garantiza el derecho a la salud y renuncia a la universalidad real y la equidad en la protección. Esto es vital comprenderlo y trabajar para que no suceda en Costa Rica.

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Mauricio Vargas Fuentes, Médico.

Repensar nuestro modelo de seguridad social es una obligación que hemos venido postergando desde los años 90 cuando se dio la reforma del sector salud en el país, y que impulsó dos ejes esenciales de cambio originados en la separación de funciones de prestación de servicios y rectoría de la salud, ambas responsabilidades del Ministerio de Salud.

Dicha separación permitió que el Ministerio de Salud iniciara su camino a consolidarse como institución rectora de la salud y a la CCSS como la gran prestadora de servicios de salud de atención directa a las personas.

La historia reciente evidencia que la separación mencionada se concreta en el período de gobierno 2006-2010, quedando aún pendiente la discusión sobre los servicios que prestan el IAFA y la Dirección Nacional de CEN-CINAI, entes adscritos al Ministerio.

Dado que el país decidió consolidar la atención médica en una institución de seguridad social, surge la necesidad de revisar el modelo por las implicaciones que tiene para la cobertura universal de la población dado que, como modelo, parte de una concepción de protección de los trabajadores lo que define también su forma de financiamiento.

Quisiera enfatizar que esta no es una discusión cualquiera, es una discusión de una profundidad que lleva a revisar nuestra misma concepción de Estado ya que debemos tener claro, que los sistemas de salud y protección social de los países, son reflejo de la misma.

Y no es una discusión cualquiera, porque el origen del financiamiento de los seguros sociales es mediante cotizaciones tripartitas y su filosofía se asienta en la protección de la población trabajadora como dije antes, lo que ´nos lleva a reconocer, que el modelo en su naturaleza es excluyente, sobre todo en sociedades como las latinoamericanas en las que el nivel de desempleo es alto, pero sobre todo el nivel de empleo informal. El modelo exige entonces, de una economía fuerte generadora de empleo, que sí no es formal de origen para tener derecho al aseguramiento, la institución aseguradora debe ser facilitadora para lograr dicha condición, o sea, un seguro social amigable con la gente para garantizar el proceso.

Es vital comprender también, que cuando hablamos del modelo, no solo hablamos de la protección contra el riesgo de enfermar por enfermedad común, sino de protección contra los riesgos laborales, los accidentes de tránsito y los riesgos protegidos por el régimen de pensiones.

Por otra parte, recordemos que el Instituto Nacional de Seguros (INS) complementa el acceso al aseguramiento por parte de la población desde 1924, protegiendo contra los riesgos laborales y los accidentes de tránsito.

Hoy, 95 años después, analizamos las decisiones políticas que históricamente se han tomado en el país en esta materia, no con el propósito de cuestionarlas, sino de valorarlas a la luz de las nuevas realidades que naturalmente caracterizan el mundo en general y Costa Rica en particular.

 Los escenarios de análisis

Podrían existir varios escenarios para realizar un análisis de nuestro modelo de seguro social, pero a nuestros efectos, y de forma resumida, voy a partir de dos: la realidad del modelo de seguro adoptado y de algunas de sus características generales antes de la pandemia y la realidad del modelo de seguro adoptado en un contexto de post pandemia.

Para hacer esta breve revisión, tomo como insumo algunos otros artículos y documentos que he escrito sobre el tema.

Antes de la pandemia

El punto de partida para el análisis, es el reconocimiento de que la salud es un derecho humano fundamental y que se acepta que no implica únicamente asistencia sanitaria o servicios de salud. Dicho de otra manera, el concepto nos aclara que, en Costa Rica, los servicios que ofrece la CCSS, no garantizan por sí solos, la salud de los costarricenses al margen de la innegable importancia que tienen.

La perspectiva de los determinantes sociales de la salud nos aclara esta situación, ya que hoy se tiene certeza que lo biológico individual, la realidad social y económica y la realidad ambiental de un país o región dentro del mismo, condiciona el estado de salud individual y colectivo de la población.

No obstante, lo anterior, los servicios de salud son esenciales para la protección que debe garantizar el Estado para que el ciudadano tenga la mejor salud posible, siendo este, el marco esencial de referencia para el análisis.

Empecemos por decir que los seguros sociales nacen en los países pioneros con la clara pretensión de garantizar un mejoramiento de las condiciones de vida de los trabajadores y así mejorar la productividad de las organizaciones.

Esta es la primera realidad que tenemos que tener clara: los seguros sociales nacen para dar protección a la población trabajadora y Costa Rica no fue la excepción. Su Ley Constitutiva es totalmente clara en este sentido y esto a pesar de que indique también, que el Estado debe garantizar obligatoriamente y con sujeción a penas establecidas en el Código Penal, las rentas suficientes para cubrir sus responsabilidades como patrono y como Estado (principio de subsidiaridad de la CCSS).

Desde esta perspectiva, los seguros sociales crean el concepto de ASEGURADOS y eliminan, como plantean muchos, el de CIUDADANO. Las personas que tienen derecho a la protección con servicios de salud, son los contribuyentes al régimen. Situación similar se da con el sistema de pensiones.

Esta razón ha llevado a algunos países, como es el caso de España, a dar un viraje e implementar un sistema de salud universal pero financiado a partir de impuestos generales con una manifiesta responsabilidad del Estado en su organización y funcionamiento.

El modelo de seguro social, visto a la luz de la Declaración Internacional de los Derechos Humanos que nos cobija y del marco jurídico creado por nuestra Sala Constitucional (la Constitución Nacional no lo contempla explícitamente), no permite la concreción en la práctica del derecho a la salud como derecho humano fundamental para todos los ciudadanos.

Debemos decir que el modelo es excluyente por naturaleza, ya que no incluye a la población desempleada y a mucha de la población que trabaja en la informalidad.

En este contexto, si un país, como es el caso de Costa Rica, decide asumir el modelo de seguro social para garantizar la protección social de su población, debe ser muy creativo para poder incorporar a toda la población desempleada y al trabajador informal que rondan un 11.6% y un 46% de la población nacional antes de la pandemia por covid 19 a la que nos estamos viendo enfrentados en este momento.

Debemos decir que la CCSS ha tomado diversas decisiones en materia de aseguramiento, tendientes a extender la protección a este tipo de población. Citemos aquí el seguro familiar, el seguro por cuenta del Estado, el seguro para el trabajador independiente, el seguro colectivo dirigido a ciertos grupos y el seguro voluntario, entre otros.

Este es un avance importante para la extensión de cobertura en la búsqueda de concretar el principio de universalidad que lo define, pero que desgraciadamente se ha visto en el marco del principio de obligatoriedad que también lo define.

Digamos aquí, que filosóficamente, la obligatoriedad del modelo permite garantizar otro principio: el de solidaridad. Esto es esencia. Pero como decíamos antes, se ha visto como un instrumento para garantizar la obligatoriedad por la obligatoriedad en sí misma. Se pierde entonces la esencia mencionada antes. El trabajador de la CCSS, sobre todo el que labora en el proceso de aseguramiento, se convierte en un “gendarme que hace cumplir la ley” en nombre de la obligatoriedad del sistema. No comprenden el profundo significado de ese principio, y esto responde a una ausencia importante de comprensión del modelo y sus implicaciones sociales.

Y este vacío se traduce, por ejemplo, en que un trabajador informal independiente que quiera asegurarse tiene muchas dificultades para hacerlo. Para empezar, la que le ponen diciendo que tiene que pagar multas e intereses por el tiempo anterior porque fue un “evasor” sin medir si tiene capacidad de pago o tomar en consideración que no ha recibido servicio alguno de parte de la Caja, “porque eso dice la ley”, lo cual no es cierto, porque en realidad lo dicen los reglamentos creados por la propia institución que debieran ser susceptibles de interpretación reconociendo la realidad social en el país.

Un sistema público de salud y protección social que no reconoce las desigualdades sociales NO garantiza el derecho a la salud y renuncia a la universalidad real y la equidad en la protección. Esto es vital comprenderlo y trabajar para que no suceda en Costa Rica.

Se requiere entonces de un trabajo de la sociedad como un todo, en la que comprendamos que, si decidimos construir y consolidar un seguro social, la cobertura universal requiere de una clara intervención estatal contribuyendo con el financiamiento necesario dirigido a la población sin o con poca capacidad de contribución al sistema. Si no es así, no estamos garantizando el derecho a la salud en el país, incluyendo el acceso a una pensión digna.

Por último, decir que, además de la propia naturaleza del modelo de seguro social como eje para la protección social en salud, que por sus características excluye a ciertos grupos poblacionales, la eficiencia y la calidad de la gestión de las instituciones encargadas de la misma, es otro factor que incide en la cobertura universal.

Un sistema que excluye a la población de mayores ingresos por no contar con servicios oportunos, atractivos y de calidad no garantiza la cobertura universal y además genera con esta situación, una “privatización de hecho” del mismo dado que las personas deben acudir a los servicios privados. Un sistema que pone en lista de espera prolongada a la población de menores recursos para poder solucionar sus problemas de salud, no garantiza tampoco, la cobertura universal.

En relación con el seguro de pensiones, ha quedado claro que se encuentra en una situación financiera difícil. Costa Rica es un país que envejece aceleradamente y al día de hoy, los nacimientos han dejado de garantizar la tasa de remplazo de la gente que muere.

El envejecimiento poblacional implica retos para la sociedad en general, pero especialmente para el sistema de protección social, incluyendo el seguro de salud y el seguro de pensiones.

El adulto mayor demanda mayor cantidad y calidad de se servicios de salud dadas las patologías crónicas que suelen padecer. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, son ejemplo vivo de lo que se apunta. Esta realidad plantea la necesaria respuesta social, con las implicaciones de recursos que tiene. Para la CCSS, tiene serias implicaciones, ya que debe ajustar su oferta de servicios a necesidades que requieren un mayor consumo de recursos.

El desafío es mayor, si se comprende que hay un problema de limitados ingresos y mayor gasto.

El régimen de pensiones se asienta en un sistema de reparto, mediante el cual, la gente que trabaja, o sea los más jóvenes, financian la pensión de los jubilados, lo que impone otros desafíos, ya que la cantidad de gente que trabaja es cada vez menor por las características del empleo que tenemos en el país (desempleo e informalidad) en un contexto social y económico que no permite visualizar una reactivación económica en el corto y mediano plazo. Plazo suficiente para que la CCSS, sufra daños que podrían ser irreparables.

Recordemos en este momento, que esta era la situación anterior a la pandemia.

A noviembre del 2019, era imperativo el análisis para buscar nuevas formas de financiamiento de los seguros de salud y pensiones. El momento actual en un escenario de emergencia nacional, impone tomar medidas urgentes para salvaguardar nuestra CCSS.

Debo decir también, que, con mucha pena, este no era un tema objeto de una discusión nacional seria y sostenida. Los administradores y dirigentes del sistema, estaban preocupados por el trabajo institucional cotidiano (valga decir que la prensa también), pero no por buscar las soluciones para garantizar la preservación y fortalecimiento de la CCSS.

Y en este crucial tema para el bienestar de los costarricenses, el Ministerio de Salud siempre ausente, dejando de lado su responsabilidad rectora en la materia. Esto al margen de que lo actuado de frente a la pandemia por covid 19, sea correcto en tiempo y forma, ya que ha implementado las medidas generales de salud pública apropiadas y que el conocimiento existente exige aplicar.

Lo que no logro visualizar, es la toma de decisiones necesaria para enfrentar la crisis que generarán las medidas tomadas. Extraño también una acción de gobierno integral e integrada.

 

La CCSS post pandemia

Es claro, que todo lo anteriormente mencionado evidencia una difícil situación para garantizar la sostenibilidad de la CCSS en el mediano y corto plazo. Probablemente para enfrentar el momento inmediato a la emergencia, la institución tendría que hacer uso de sus reservas, lo que incidiría en lo planificado para desarrollar la infraestructura hospitalaria y otros servicios de salud.

Debemos aclarar primero, que cuando hablamos de post pandemia, es porque tenemos la fe y la esperanza en que se desarrolle la vacuna que permita proteger a la población mundial. Y esto lo menciono, porque al momento actual, no podemos asegurar que esto será una realidad. Nos podría tocar convivir con el virus y la enfermedad que produce tal y como lo hacemos con el VIH SIDA y el dengue. Esperemos que las características del virus permitan encontrar la vacuna.

Quiere decir entonces, que es necesario, que no nos quedemos esperando un año o año y medio la vacuna que podría no llegar. Si esto fuera así, un sistema de salud fuerte, es imprescindible y para eso debemos identificar las posibles y mejores fuentes de financiamiento que lo permitan.

Es indudable que todo lo descrito como situación que antecede a la pandemia, se agravará.

La economía pasará momentos más difíciles que los enfrentados antes de la pandemia. Aumentará el desempleo y el empleo informal, temas cruciales para la sostenibilidad de la CCSS tanto en lo relacionado con el seguro de salud como del seguro de pensiones.

El compromiso político debe dejar de ser un discurso y el presidente de la República de asumir su responsabilidad. El financiamiento de la CCSS es de origen tripartito y el Estado debe asumir su responsabilidad en esta materia, no solo con la deuda, sino con el financiamiento sostenido. Esto supone que se comprende el significado de la protección social como instrumento de bienestar para la población. La tarea es identificar las fuentes.

El financiamiento del seguro de salud y pensiones es una tarea esencial que se debe emprender y hay muchas personas que pueden aportar ideas para lograrlo. Pero hay que hacerlo.

No podemos seguir pensando que el régimen de pensiones se debe financiar a partir del incremento de la edad de retiro y el monto de la cotización. Esto es contradictorio porque con este tipo de medidas afectamos más la calidad de vida de las personas.

No podemos seguir con el ridículo discurso de que hay que rebajar las pensiones de lujo. Nunca he entendido que significa una pensión de lujo. Es una medida que lo único que pretende es igualarnos a todos hacia abajo por cuestiones puramente ideológicas. El monto que se deriva de ese tipo de medidas es poco representativo para lograr lo que debe buscarse: mejorar las pensiones de la gente, sobre todo las personas más necesitadas.

Quiero enfatizar, que considero que el rebajo debe darse, pero sobre la base de estudios serios de tipo actuarial. No podemos seguir tomando decisiones de tal relevancia motivadas por razones espurias.

Hay una iniciativa del expresidente del Congreso, don Walter Coto, que plantea financiar las pensiones vinculando su financiamiento al impuesto al valor agregado (IVA). A mi criterio, una propuesta creativa y muy simple de aplicar y justa en el aporte de las personas.

Otro tema importante que vuelve a presentarse como objeto de análisis, es el traslado del seguro de riesgos laborales del INS a la CCSS. Estuvo en la discusión en los años 90 cuando se analizaba el alcance de la reforma del sector salud y no se concretó por razones de tipo político. Es un tema que puede ser vital para garantizar la sostenibilidad de la Caja, sobre todo si se comprende que muchos de los afectados por los accidentes de tránsito, terminan siendo atendidos por esta institución dada la limitada cobertura de la póliza existente.

En síntesis, es urgente, que pensemos en salvar y fortalecer nuestro sistema de protección social. A mi criterio, el Ministerio de Salud, en su calidad de rector en materia de salud, debe asumir la conducción de esta necesaria discusión para salvaguardarlo y fortalecerlo.

No se debe continuar únicamente con medidas generales de salud pública. La salud de la población es mucho más que eso

 

 

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Mauricio Vargas Fuentes.
El autor es Médico, Máster en Administración de la Salud. Docente y consultor en gerencia de la salud y sistemas de salud en América Latina. Autor de diversas publicaciones. Cogestor de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud en Costa Rica (EBAIS) y del movimiento cooperativo en salud en el país. Fue viceministro de salud, director de la Escuela de Salud Pública de la UCR y Presidente de la Alianza Latinoamericana de Salud Global. Actualmente coordina el Programa en Gerencia de la Salud y el Centro en Sistemas de Salud y Seguridad Social del ICAP

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